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关于特殊疾病门诊政策的通知

时间:2015-09-29 05:53:00 点击数:次 发布来源:本站原创 作者:

洛阳市人力资源和社会保障局


关于调整洛阳市城镇基本医疗保险

特殊疾病门诊政策的通知


洛人社〔2012〕115号


各县(市)社会保险中心、各定点医疗机构:

为进一步提高参保人员的基本医疗待遇,根据我市城镇基本医疗保险统筹基金支付情况,决定对我市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊政策进行部分调整,现将有关事宜通知如下:

一、调整后的特殊疾病门诊病种范围

1.慢性肾功能衰竭

2.恶性肿瘤化疗、放疗

3.结核病活动期监督化疗

4.器官移植术后抗排异治疗

5.精神分裂症

6.情感性精神?。ㄖ兄囟纫钟糁ⅲ?/p>

7.重症难治性强迫症

8.糖尿病并发症

9.Ⅰ型糖尿病

10.Ⅱ度以上心衰

11.慢性阻塞性肺疾病

12.再生障碍性贫血

13.系统性红斑狼疮

14.强直性脊柱炎

15.系统性硬化症

16.多发性皮肌炎

17.类风湿关节炎

18.原发性干燥综合征

19.眼底病激光治疗

20.动脉支架置入术后抗凝治疗

21.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗

22.肝硬化失代偿期

23.自身免疫性肝炎

24.白内障超声乳化加晶体植入治疗

25.脑垂体瘤

26.甲状腺功能减退

27.肾病综合症

28.慢性肾小球肾炎

29.丙型肝炎活动期干扰素治疗

30.高血压?、笃?/p>

31.帕金森综合症

32.血友病

33.门诊进行的康复治疗

34.小儿手足口病

35.门诊抢救死亡

二、调整后的特殊疾病门诊认定标准、诊疗范围和定额标准

(一)慢性肾功能衰竭(血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗)

1.认定标准:

①各种长期慢性肾脏疾?。–KD)病史;

②肾小球滤过率(GRF)<15ml/min;

③肾脏体积缩小或弥漫性损害;

④贫血,胃肠道、心血管和中枢神经系统症状;

⑤其它参考指标:血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥07.2μmol/L、高钾血症、代谢性酸中毒、有明显的水钠潴留体征。

2.认定有效期限:一次认定,长期有效。

3.门诊透析的治疗用药范围:

①血液透析,腹膜透析,透析器,透析用管路;

②抗贫血药,除重组人红细胞生成素外,其他限口服常释剂型;

③血红蛋白低于60g/L时,可以输压积红细胞、洗涤红细胞;

④循环系统降压药限三种以内;

⑤药用炭;

⑥动静脉造瘘术,腹膜透析置管术。

4.门诊非透析的治疗用药范围:

①血红蛋白≤80g/L,红细胞压积≤30%时,可使用除重组人红细胞生成素以外的抗贫血药口服常释剂型;

②循环系统的降压药物可使用两种以内;

③药用炭;

④尿毒清颗粒;

⑤中草药。

5.糖尿病肾病、风湿类疾病所致慢性肾功能衰竭,可使用原发疾病特殊门诊所允许用的药物限两种。

6.化验检查项目:肾功能、血细胞分析、尿液分析、电解质、二氧化碳结合力、血浆蛋白、肾脏彩超。

7.特别说明:①按照国际肾功能损害的分期,此项特殊疾病门诊仅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人,GRF>15ml/min者,可以以原发疾病申请特殊门诊或按非透析治疗认定。②急性肾功能衰竭应住院治疗。③一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗,不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇,如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。

(二)恶性肿瘤化疗、放疗

1.认定标准:肿瘤的住院病史,手术病史,病理诊断,典型影像学诊断。

2.认定有效期限:自确诊之日起五年,五年后再次申请,须提供肿瘤复发或转移的证据。

3.化疗的治疗用药范围:化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。

(1)以下药物可单独使用或联合使用:

①(西药)抗肿瘤药;

②(西药)镇痛药;

③(西药)激素类;

④(中成药)抗肿瘤用药,限使用一种;

⑤α-干扰素、白介素一Ⅱ,在限制疾病范围内使用;

⑥血液病治疗可使用沙利度胺。

(2)在静脉化疗或介入化疗的前提下(中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围),可以使用以下药品:

①(西药)胃动力药和止吐药;

②(西药)升白细胞药;

③甘露醇、甘草酸二铵、利尿药;

④(中成药)肿瘤辅助用药,限用一种。

4.放射治疗、用药范围:

①放疗包括钴60、后装照射、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、X一刀和γ一刀;

② [重组]人粒细胞集落刺激因子、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子,根据血象必要时使用;

③抗肿瘤药(西药第10章节)中具有放疗增敏作用的药物。

5.化验检查项目:血细胞分析,肝功能,肝脏B超,内窥镜检查,肺部X线检查,病理学检查,肿瘤特异性标志物检查(限一项)。

6.特别说明:中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用,中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围。

(三)结核病活动期监督化疗

1.认定标准:由市结核病防治部门统一认定。

2.认定有效期限:一个治疗周期。

3.诊疗用药范围:

①(西药)抗结核病类;

②其它具有抗结核作用的抗生素,复治病人可使用;

③下列药物限用二种:(西药)肝病辅助治疗药,口服常释剂;(中成药)护肝胶囊、护肝宁片、结核丸、内消瘰疬丸、白百抗痨颗粒。

4.化验检查项目:痰细菌学、影像学(X光、B超)、结核菌素试验、纤支镜、肺功能、心电图、血常规、肝功能、肾功能。

(四)器官移植术后抗排异治疗

1.认定标准:器官移植住院病史。

2.认定有效期限:一次认定,长期有效。

3.治疗用药范围:

①(西药)免疫抑制药;

②环磷酰胺、肾上腺皮质激素类药;

③肾移植病人,(西药)循环系统药物限两种;

④肝移植病人,拉米夫定和替比夫定,限使用一种;

⑤(中成药)虫草菌发酵制剂(百令胶囊,金水宝胶囊等);

⑥葡醛内酯、联苯双酯。

4.化验检查项目:血细胞分析,尿液分析,肝功能+血浆蛋白,肾功能,环孢素浓度监测, B超或彩超(半年一次)。

(五)精神分裂症

1.认定标准:有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史,无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。

2.认定有效期限:五年。

3.治疗用药范围:(西药)治疗精神障碍药物。

4.化验检查项目:血常规,每月一次;心电图、肝功能,每季度一次。

(六)情感性精神?。ㄖ兄囟纫钟糁ⅲ?/p>

1.认定标准:有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史。

2.认定有效期限:二年。

3.治疗用药范围:(西药)治疗精神障碍药物。

4.化验检查项目:血常规,每月一次;心电图、肝功能,每季度一次。

(七)重症难治性强迫症

1.认定标准:有以精神障碍在精神病专科医院住院的病史,无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。

2.认定有效期限:二年。

3.治疗用药范围:(西药)治疗精神障碍药物。

4.化验检查项目:血常规,每月一次;心电图、肝功能,每季度一次。

(八)糖尿病并发症(仅指并发:眼底视网膜病变、肾脏病变、周围神经病变和皮肤病变)

1.认定标准:

①糖尿病病史

②糖尿病肾病,肾功能中毒以上损害;

③糖尿病眼病,糖尿病视网膜病变二期及以上;

④糖尿病周围神经病变,肌电图显示感觉和运动神经传导中度及以上异常;

⑤糖尿病皮肤病变:仅指糖尿病足,足部(踝关节周围及以下部位)溃疡、坏疽和(或)深层组织破坏。

2.认定有效期限:三年。

3.治疗用药范围:

①胰岛素为主要治疗药物,使用胰岛素的费用应占总费用的70%以上。在使用主要治疗药物的前提下,可以使用以下辅助药物:(西药)口服降糖药、(中成药)消渴丸、(西药)循环系统药物(限两种)、维生素B1、甲钴铵。单独使用辅助药物,不在特殊疾病门诊范围。

②糖尿病皮肤病变局部换药,可使用一种(西药)抗微生物药。

4.化验检查项目:血糖、尿液分析、肾功能。

5.特别说明:糖尿病并发症仅指合并上述的四种情况,其它如高血压、动脉硬化、脑梗塞、冠心病等不在本规定范围内。

(九)Ⅰ型糖尿病

1.认定标准:

①有Ⅰ型糖尿病住院病史。提供既往住院病历复印件或门诊病历;

②三多一少症状,易发生酮症,任意时间/随机血糖11.0mmol/L;

③胰岛B细胞功能测定,胰岛素/C肽水平——分泌低下且曲线低平;

④胰岛自身抗体测定,IAA、IA-2、GAD抗体阳性。

2.认定有效期限:三年。

3.治疗用药范围:仅限使用胰岛素。

4.化验检查项目:血糖、尿液分析、肾功能。

(十)Ⅱ度以上心衰

1.认定标准:

①有长期基础心脏疾病病史;

②左心衰竭:有左室和(或)左房增大的影像学表现:彩超示LVEF<40%,左室内径>750,X线示心胸比>0.5,肺部淤血、肺水肿或胸腔积液,呼吸困难,咳嗽,咳痰,咳血等症状;心界扩大,心脏杂音,肺底罗音等体征;

③右心衰竭:有右室和(或)右房增大的影像学表现;X线示肺动脉段凸出,纳差,腹胀,尿少,肝区疼痛等症状,心界扩大,心脏杂音,颈静脉充盈及搏动,肝颈静脉返流征阳性,肝脏肿大,下垂性凹陷性水肿,胸水、腹水,紫绀等体征;

④全心衰兼有上述二者的主要特征。

2.认定有效期限:三年。

3.治疗用药范围:

①(西药)强心药;

②(西药)利尿药;

③(西药)循环系统药物限两种以内;

④(西药)平喘药限一种;

⑤(中成药)祛瘀剂类限一种。

4.化验检查项目:心电图、心脏彩超、X线胸片(每三个月一次)、电解质(含Mg++)。

5.特别说明:急性心衰需住院治疗,不在此范围内;慢性心衰合并严重感染或其他严重并发症,应及时住院治疗,以免延误病情;心脏的原发性疾病,无论症状轻重,凡达不到规定的心衰标准者,均不能纳人此范围;心脏支架或搭桥术后原认定的Ⅱo以上心衰特殊疾病门诊待遇停止享受,如需同时享受,原Ⅱo以上心衰需重新认定。

(十一)慢性阻塞性肺疾病

1.认定标准:

①限中度及以上慢性阻塞性肺疾病患者;

②有慢性支气管炎或肺气肿病史;

③FEV1/FVC<70% ,同时FEV1<80%预计值,常伴有慢性症状(咳嗽,咳痰,活动后呼吸困难);

④对少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状,仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC<70%,需在除外其他疾病后,方可诊断为COPD。

2.认定有效期限:三年。

3.治疗用药范围:(西药)呼吸系统药物中的祛痰药物及平喘药物。

(十二)再生障碍性贫血

1.认定标准:

①范围:包括再生障碍性贫血,纯红细胞再生障碍性贫血,骨髓增生性疾?。ㄕ嫘院煜赴龆嘀?,原发性血小板增多症,骨髓纤维化症);

②有相应疾病住院病史;

③骨髓活检示造血组织减少非造血组织增加。

2.认定有效期限:三年。

3.治疗用药范围:

①(西药)抗贫血药;

②(西药)皮质激素及性激素类药;

③环孢素;

④骨髓增生性疾病,可使用西药抗肿瘤药物,主要使用羟基脲);

⑤中草药可作为辅助用药。

4.化验检查项目:血细胞分析、骨髓穿刺及化验、肝功能、肾功能。

5.特别说明:骨髓增生性疾病本不属于再生障碍性贫血范围,但由于临床表现类似,介于良恶性之间,且治疗主要使用肿瘤化疗药物,因此纳入特殊疾病管理。骨髓异常增生综合征,多发性骨髓瘤,各型白血病,属于恶性肿瘤,不纳入再生障碍性贫血特殊门诊治疗范畴。

(十三)系统性红斑狼疮

1.认定标准:

①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历;

②相关免疫检查:血细胞分析,尿液分析,抗核抗体,抗dsDNA抗体,ENA抗体谱,补体C3\C4检查;

③按照现行国际或国内标准认定。

2.认定有效期限:五年。

3.治疗用药范围:

①肾上腺皮质激素及性激素类药;

②(西药)免疫抑制剂;

③(西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药;

④中成药:祛风通络剂、祛湿剂,限一种;

⑤其他药物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。

4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白,必要时相关免疫检查。

(十四)强直性脊柱炎

1.认定标准:

①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历;

②骶髂关节CT或MRI;

③按照现行国际或国内标准认定。

2.认定有效期限:五年。

3.治疗用药范围:

①肾上腺皮质激素及性激素类药;

②(西药)免疫抑制剂;

③(西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药;

④中成药:祛风通络剂、祛湿剂,限一种;

⑤其他药物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。

4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白,必要时相关免疫检查。

(十五)系统性硬化症

1.认定标准:

①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历;

②相关免疫检查:血细胞分析,尿液分析,抗核抗体,抗dsDNA抗体,ENA抗体谱,补体C3\C4检查;

③按照现行国际或国内标准认定。

2.认定有效期限:五年。

3.治疗用药范围:

①肾上腺皮质激素及性激素类药;

②(西药)免疫抑制剂;

③(西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药;

④中成药:祛风通络剂、祛湿剂,限一种;

⑤其他药物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。

4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白,必要时相关免疫检查。

(十六)多发性肌炎

1.认定标准:

①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历;

②相关免疫检查:血细胞分析,尿液分析,抗核抗体,抗dsDNA抗体,ENA抗体谱,补体C3\C4检查,心肌酶谱,肌电图;

③按照现行国际或国内标准认定。

2.认定有效期限:三年。

3.治疗用药范围:

①肾上腺皮质激素及性激素类药;

②(西药)免疫抑制剂;

③(西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药;

④中成药:祛风通络剂、祛湿剂,限一种;

⑤其他药物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。

4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白,必要时相关免疫检查。

(十七)类风湿关节炎

1.认定标准:

①相关病史及症状体征:提供既往风湿病专科住院病历复印件或门诊病历;

②相关检查:血清学抗体检测;

③按照现行国际或国内标准认定。按照下列分类标准,符合7项条件中的4项者可诊断为类风湿关节炎

1.              晨僵,持续至少1小时(≥6周)

2.              至少三个关节区关节炎(≥6周)

3.              手关节炎(≥6周)

4.              对称性关节炎(≥6周)

5.              皮下结节

6.              类风湿因子阳性

7.              手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松

2.认定有效期限:三年。

3.治疗用药范围:

①肾上腺皮质激素及性激素类药;

②(西药)免疫抑制剂;

③(西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药;

④中成药:祛风通络剂、祛湿剂,限一种;

⑤其他药物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。

4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白,必要时相关免疫检查。

(十八)原发性干燥综合征

1.认定标准:

①相关病史及症状体征:提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历;

②相关免疫检查:血细胞分析,尿液分析,抗核抗体,抗dsDNA抗体,ENA抗体谱,补体C3\C4检查;

③按照现行国际或国内标准认定。

2.认定有效期限:五年。

3.治疗用药范围:

①肾上腺皮质激素及性激素类药;

②(西药)免疫抑制剂;

③(西药)解热镇痛及非甾体类抗炎药;

④中成药:祛风通络剂、祛湿剂,限一种;

⑤其他药物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羟氯喹、柳氮磺胺吡啶。

4.化验检查项目:血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白,必要时相关免疫检查。

(十九)眼底病激光治疗

1.认定标准:眼造影,有造影禁忌者由指定专家作眼底检查。

2.认定有效期:一个治疗周期。

3.治疗用药范围:激光光凝治疗。

(二十)动脉支架置入术后抗凝治疗

1.认定标准:相应的住院治疗病史(住院病历、出院证、医疗费报销结算单)。

2.认定有效期限:自出院之日起一年半。

3.治疗用药范围:

①(西药)抗血小板药,限两种;

②(西药)调血脂药,限一种;

③(西药)循环系统药物,限两种。

4.化验检查项目:凝血四项、心电图。

5.特别说明:支架置入术后抗凝治疗的期限为18个月,不存在复审的问题,超过期限即不再享受特殊门诊待遇。

(二十一)心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗

1.认定标准:相应的住院治疗病史(住院病历、出院证、医疗费报销结算单)。

2.认定有效期限:长期。

3.治疗用药范围:

①(西药)抗凝血药物;

②(西药)抗血小板药,限两种;

③(西药)调血脂药,限一种;

④(西药)循环系统药物,限两种。

4、化验检查项目:凝血四项、心电图。

(二十二)肝硬化失代偿期

1.认定标准:

①长期肝炎、肝硬化病史或住院经历;

②B超显示肝硬化存在,腹水存在;

③肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等;


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